Interwencja

W którym momencie należy zacząć coś robić?

W przypadku większości dzieci z mutyzmem wybiórczym źródła ich strachu przed mówieniem można się doszukać w jakichś wczesnych doświadczeniach poza domem. Zazwyczaj jednak ich wycofywanie się nie jest traktowane zbyt serio – aż do momentu, gdy pójdą do szkoły. Daje się im wtedy pewien czas na aklimatyzację, a czas ten trwa często o wiele dłużej niż to uzasadnione i dodatkowo odwleka decyzję o szukaniu pomocy. Ich małomówność przypisuje się początkowo zmianie otoczenia; potem na przykład zmianie miejsca zamieszkania czy śmierci ukochanego zwierzątka; w końcu, gdy rok szkolny dobiega końca, liczy się na to, że następny nauczyciel będzie miał więcej szczęścia. Z biegiem czasu widać wyraźnie, że nic nie jest tak, jak być powinno, a wzorce służące niemówieniu ugruntowują się z biegiem kolejnych lat. Sprawia to, że o wiele trudniej jest wszystko to jakoś odkręcić.

To trwałość objawów w czasie i intensywność milczenia odróżniają dzieci z mutyzmem wybiórczym od innych.

Wiele dzieci potrzebuje trochę czasu, żeby zaklimatyzować się w szkole czy przedszkolu i przez kilka tygodni nie odzywają się do nowopoznanych dorosłych – w końcu jednak zaczynają to robić. Ludzkie pragnienie udziału w życiu społecznym i porozumiewania się jest niezwykle silne. Uważamy, że jeśli dziecko nie zaczyna mówić po miesiącu spędzonym w nowych warunkach, to należy zacząć stawiać pewne pytania i obserwować przebieg wypadków.  Naszą uwagę powinny przyciągnąć próby zastosowania przez dziecko alternatywnych wobec mowy sposobów porozumiewania się (np. używanie gestów czy stukanie), zastyganie w bezruchu, kiedy ktoś się do niego zwraca, a także to, jak bardzo w swoim niemówieniu jest konsekwentne i wytrwałe. Chodzi przede wszystkim o rozróżnienie, czy wzorce porozumiewania się danego dziecka świadczą o ogólnym braku pewności siebie, czy też są bardziej specyficzne. Dobrze jest też wtedy rozpocząć wstępne badania mające na celu wykluczenie innych przyczyn niemówienia. Jeśli po upływie dwóch lub trzech miesięcy dziecko nadal nie mówi, nadchodzi czas, w którym rodzice i odpowiedni specjaliści powinni podjąć otwartą, ale nie koncentrującą się na wzajemnej krytyce dyskusję. W trakcie takiej dyskusji wszystkie zaangażowane w wychowanie i edukację dziecka osoby wymieniają się obserwacjami i nazywają problemy, co pozwala im wyznaczyć kierunki dalszego działania. Należy pamiętać, że te wstępne badania niekoniecznie doprowadzą do diagnozy mutyzmu wybiórczego.

Czy interwencja jest konieczna – a może po prostu z tego wyrosną?

Niektóre dzieci z mutyzmem wybiórczym i ich rodziny oraz nauczyciele sami zmagają się z trudnościami, nie korzystając z pomocy z zewnątrz. Wymaga  to jednak zawsze znaczącej modyfikacji oczekiwań stawianych dziecku. Dzieci nie wyrastają z mutyzmu wybiórczego, raczej zaczynają powoli reagować na bardzo delikatne oddziaływania, wymagające czasu, cierpliwości i wyobraźni. Zdarza się, że takie wysiłki wieńczy sukces, jednak trwają one przez wiele lat i wszystkim uczestnikom przynoszą tyle uczuciowego zamętu, że wydaje się nieroztropne i niedobre nie interweniować, skoro zazwyczaj daje się łatwiej i szybciej zrobić coś, żeby poprawić sytuację.

Kiedy powinna się rozpocząć interwencja?
Dlaczego wczesna interwencja jest tak ważna?

Podjąwszy decyzję, że dalsza diagnoza i być może leczenie są konieczne, należy pamiętać  o dwóch rzeczach: nie zwlekaj, ale i nie spiesz się. Te zalecenia raczej się uzupełniają niż sobie przeczą, bo choć wszystkie argumenty przemawiają raczej za wcześniejszą niż za późniejszą interwencją, to jednak chodzi przede wszystkim o to, aby dysponować maksimum informacji i umieć je połączyć w istotne dla sprawy związki. Tylko w ten sposób będzie można dokładnie zaplanować interwencję i przykroić ją do potrzeb i możliwości osób, których ona dotyczy.

Jednak sformułowane plany powinny być wdrażane niezwłocznie!

Dlaczego?

Żeby zminimalizować negatywny wpływ zaburzenia na dziecko
Nieleczony mutyzm wybiórczy sprzyja odczuwaniu własnej wrażliwości i nieadekwatności, z czego trudno się potem otrząsnąć nawet w życiu dorosłym.

Nawet jeśli dzieci z mutyzmem wybiórczym uczą się unikać swojego lęku i łagodzić go, to jednak ich problem bez wątpienia powoduje silny stres. Rodzice często identyfikują się z tym doświadczeniem, przywołując własne czasy szkolne jako okres cierpienia i osamotnienia. Interweniując tak wcześnie, jak to możliwe, możemy zapewnić dzieciom z mutyzmem wybiórczym normalne i pozytywne doświadczenia szkolne.

Dzieci z mutyzmem wybiórczym nie podejmują ryzyka.

Dzieci, u których mutyzm wybiórczy jest wcześnie rozpoznany i leczony, są na ogół nie do odróżnienia od swoich rówieśników. W przeciwieństwie do nich dzieci, u których mutyzm wybiórczy trwa od kilku lat i nie był wcześniej leczony, w dalszym ciągu wykazują oznaki lęku społecznego: raczej się wycofują, wolą, by to inni zrobili pierwszy ruch i unikają ryzyka na wszystkich poziomach – osobistym, społecznym, zadaniowym. Wiadomo dobrze, że to przede wszystkim cechy osobowości powodują podatność dziecka na zachowania charakterystyczne dla mutyzmu wybiórczego. Jednak, podobnie jak wszystkim innym dzieciom, dobre doświadczenia z pierwszych lat szkoły podstawowej pomagają im przygotować się do rozwoju samoświadomości i zawirowań w obszarze samooceny, które nieuchronnie czekają je w okresie dorastania. Pomagając im poprawić jakość interakcji społecznych i obrazu samego siebie już na wczesnych etapach rozwoju, pomagamy też przejść przez dojrzewanie na tyle bezboleśnie, na ile to jest możliwe.

Żeby zapobiec pogorszeniu sytuacji
Szczególnie łatwo jest przeoczyć dzieci, które nie milczą przez 100% czasu, ale choćby minimalnie reagują w niektórych sytuacjach. Na przestrzeni kilku lat takie dzieci mogą stać się jeszcze bardziej mutystyczne i rozwinąć inne zaburzenia o podłożu lękowym.

O wielu dzieciach z mutyzmem wybiórczym mówi się, że odkąd poszły do szkoły, „nie powiedziały ani słowa”, ale nie wszystkie zamilkły od razu, pierwszego dnia. W wypadku niektórych sytuacja pogarszała się stopniowo, a one mówiły coraz mniej z każdą zmianą nauczyciela. Dzieci te szczególnie łatwo przeoczyć, a ich kłopoty rozpoznaje się zazwyczaj później, w wieku 7 – 9 lat. Nawet wtedy jednak niepokój otoczenia wzbudzają jako pierwsze inne kwestie związane raczej z zachowaniem – unikanie wykonywania zadań, zanieczyszczanie się kałem, kapryszenie przy jedzeniu – niż sama mowa.

U dzieci z mutyzmem wybiórczym występuje wyraźny „punkt zwrotny” czy też „próg komfortu”.

Patrząc wstecz stwierdzamy, że dzieci te na początku szkoły mówią całkiem nieźle, ale zawsze traktują mówienie bardzo „ekonomicznie”. Raczej odpowiadają niż inicjują interakcje, dają zdawkowe odpowiedzi i nie udzielają dalszych wyjaśnień, odzywają się tylko w obecności jednej lub dwóch osób. Od dzieci nieśmiałych odróżnia je konkretny wzorzec werbalizacji – nie występuje u nich zjawisko „rozgrzewki”, która sprawiałaby, że z czasem odprężają się i porozumiewają się coraz łatwiej. Widać u nich natomiast wyraźny „punkt zwrotny” czy „próg komfortu”. Zachowania werbalne tych dzieci, które można określić jako „niechętne mówienie” jest więc lżejszą formą mutyzmu wybiórczego, który jednak wymaga takiej samej diagnozy i terapii, jak wcześniej opisywany mutyzm.

Żeby zapobiec zakorzenianiu się zachowań związanych z zaburzeniem
Im dłużej dziecko doświadcza negatywnych skojarzeń z mówieniem, a pozytywnych – z milczeniem, tym bardziej utrwalają się wzorce zachowań unikowych i tym trudniej jest je potem przełamać.

Mutyzm wybiórczy jest zachowaniem wyuczonym, więc im dłużej pozwalamy mu więc rozwijać, tym bardziej to zachowanie zakorzeni się i trudniej będzie go oduczyć.
Zasięg problemu nie zawsze jest jednak właściwie spostrzegany. To normalne, że dzieci bywają nieraz ostrożne, nerwowe czy nieśmiałe i łatwo zignorować czy wytłumaczyć niechęć do mówienia. Rodzice mogą nie widzieć problemu, bo dziecko w domu mówi zupełnie swobodnie. I na odwrót, niektórzy rodzice mogą być bardzo zmartwieni, ale słyszą, że nie ma się czym przejmować. Niezbyt wielu profesjonalistów ma doświadczenie w diagnozie i leczeniu mutyzmu wybiórczego, przez co decyzja o obserwacji dziecka pod tym kątem i zastosowaniu jakiejś pomocy często się opóźnia. Wczesna reakcja ma jednak kluczowe znaczenie, bo skoro dziecko już raz znajdzie sposoby na unikanie lęku związanego z mówieniem, zachowanie to będzie coraz trudniej zmienić.

Żeby zapobiec nieefektywnemu nakłanianiu do mówienia
Nieplanowane i nieskoordynowane wysiłki mające pomóc dziecku mówić, często tylko umacniają mechanizmy jego zachowania i sprawiają, że staje się ono mniej podatne na zmianę.

Wielu przyjaciół, krewnych czy nauczycieli będzie robiło co w ich mocy, żeby pomóc dziecku z mutyzmem wybiórczym mówić. Jeśli zachowają wrażliwość na przeżywany przez nie konflikt wewnętrzny („Chcę mówić, ale strasznie się boję”), będą się starali stworzyć spokojne, bezpieczne otoczenie, podnieść morale dziecka i oczekiwać od niego raczej mniej niż więcej.
Nieuchronnie jednak będą dążyć do tego, aby „wywołać mówienie”, stosując w tym celu różne metody – od łagodnej perswazji („no spróbuj, to nie takie trudne”), przez namawianie („to może powiesz szeptem?”), strofowanie („nie będę mogła ci pomóc, jeśli mi nie powiesz, o co chodzi”) lub przekupstwo („jak coś powiesz do tej pani, to będziesz mogła sobie wybrać batonik jaki chcesz”). W szkołach powszechnie spotyka się wykorzystywanie elementu rywalizacji – każdy chciałby wyrwać się pierwszy do odpowiedzi.

Jednak stosowana w dobrej wierze łagodna perswazja, namawianie i pokusy mogą dla dziecka oznaczać taki sam nacisk jak strofowanie i dezaprobata.

Niestety, im bardziej te stosowane w dobrej wierze, ale niezaplanowane wysiłki zawodzą, tym wyraźniej dziecko odczuwa związaną z nimi presję i lęk, a zarazem tym większą ulgę sprawia mu, gdy wreszcie przestanie się do niego mówić. Intensywne wysiłki, aby dziecku z mutyzmem wybiórczym pomóc często doprowadzają do umocnienia się jego zachowań i uczynienia go bardziej odpornym na zmianę.

Żeby uchronić dzieci przed przyjęciem roli niemówiącego
Jeśli dziecko zaakceptuje taką rolę, będzie mu potem trudniej uwierzyć, że może coś w sobie zmienić. Skoro już uświadomią sobie pewne korzyści związane z tą rolą, nie będą czuły potrzeby, żeby wprowadzać jakieś zmiany.

To tylko kwestia czasu, aż dzieci w klasie przestaną się spodziewać, że dziecko z mutyzmem wybiórczym coś powie (i będą szybko wyjaśniać nowym nauczycielom, że „Kasia nie mówi”). Jeśli dziecko coraz wyraźniej przyjmuje rolę niemówiącego, zaczynają się dziać dwie rzeczy. Rola jest raczej satysfakcjonująca i może ze sobą nieść poczucie bycia ważnym. Może być dla dziecka (które zmaga się z trudami socjalizacji) jedyną drogą, aby uzyskać od rówieśników pewne uznanie. Jest to niebezpieczne, bo wzmacnia bardziej milczenie niż mówienie.
Pod drugie przyjmując rolę dziecko coraz mniej wierzy w możliwość zmiany. Wspomaga to bardziej narastanie lęku niż gotowości do mówienia. Jest przeciwskuteczne wobec prób dawania dziecku okazji do mówienia.

Żeby zmniejszyć emocjonalne i fizyczne obciążenie rodziców i nauczycieli
Występujący u dziecka mutyzm wybiórczy powoduje poważny stres nie tylko u osoby, która na niego cierpi, ale także u tych, które się nią opiekują i ją uczą. Wczesna interwencja zmniejsza ten stres i przynosi korzyści nauczycielom, którzy pojawią się w życiu dziecka na późniejszych etapach jego edukacji.

Koncentrowaliśmy się dotąd na wpływie zaburzenia na samo dziecko, nie wolno nam jednak nie doceniać niezwykle silnych i znaczących skutków mutyzmu dziecka, jakie odczuwają osoby w jego otoczeniu. Przebywanie i relacje z dziećmi dotkniętymi mutyzmem wybiórczym sprawiają, że dorośli czują lęk, frustrację, złość, zagubienie i bezradność. Reakcje różnych osób oczywiście różnią się między sobą, zależą bowiem od interpretacji zachowania dziecka. Zawsze jednak stanowią obciążenie, zwłaszcza wtedy, kiedy dana osoba przebywa z dzieckiem na co dzień.

Nie ma nic dziwnego w tym, że różni rodzice widzą mutyzm swojego dziecka z zupełnie różnych perspektyw.

Na jednym krańcu znajduje się przekonanie, że dziecko mogłoby mówić, gdyby tylko chciało – prowadzi to do tego, że dorosły czuje się przez nie odrzucony lub wręcz ukarany; chciałby szybkiej poprawy; ma też głębokie poczucie bezradności, jeśli dziecko nie robi postępów. Dorośli czują się zirytowani i wściekli, bo mają wrażenie, że to dziecko sprawuje kontrolę nad sytuacją. Próbują je więc oszukać, przekupić lub zmusić do mówienia.
Na drugim krańcu tego wymiaru panuje pogląd, że dziecko jest zbyt przestraszone żeby mówić – prowadzi to do autentycznego pragnienia, aby mu pomóc przezwyciężyć jego problemy, traktowanych serio prób podsunięcia mu alternatywnych sposobów komunikowania się, ale także poczucia zagubienia, kiedy wyraźna zmiana nie następuje.  Dorośli autentycznie współodczuwają z dzieckiem, ale w końcu też zaczynają być sfrustrowani jego stanowczością, zwłaszcza kiedy podejrzewają, że ich wysiłki, by dziecko wspierać, w rzeczywistości wzmacniają mutyzm – bo sami zaproponowali inne – poza mową – wygodne dla niego sposoby porozumiewania się.

Dla wielu rodziców i specjalistów szukanie pomocy bywa osobistą i samotną krucjatą.

Bez względu na to, czy dorośli reprezentują którąś ze skrajności, czy też jedną z wielu możliwych perspektyw pośrednich, dzieci z mutyzmem wybiórczym wywołują reakcje rzadko spotykane w kontakcie z dziećmi o bardziej uogólnionych kłopotach z uczeniem się czy specjalnymi potrzebami edukacyjnymi. Pragnienie, żeby dziecko wreszcie zaczęło mówić, zaczyna dominować nad wszystkim innym, aż do punktu, w którym rodzice łapią się na marzeniach czy fantazjach, że dziecko wreszcie coś do nich mówi.  Może się to stać nieomal jedynym wspólnym dążeniem rodziny, kładąc się cieniem na relacji małżeńskiej, a także relacjach między rodzicami i rodzeństwem oraz w rodzeństwie.  Bywa, że tak rodzice, jak i specjaliści z mozołem poszukują porad ekspertów, a także spędzają długie godziny studiując literaturę przedmiotu. Dla wielu z nich może to być osobista i samotna krucjata. Im wcześniej rozwiąże się problem lub go złagodzi, tym mniejsze koszty wszyscy poniosą.

Opracowanie na podstawie książki Maggie Johnson i Alison Wintgens 'The Selective Mutism: Resource Manual'